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Preguntas Frecuentes uso Seguro Médico

Estas son algunas de las preguntas y dudas que tienen nuestros asegurados, nos dará mucho gusto poder servirle y resolver las dudas de su caso en particular.  Puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 am a 5:00 pm al PBX 2244-3535

 

¿Qué gastos están cubiertos en el Seguro Médico?

Cubren todos los gastos médicos razonables, usuales y acostumbrados a consecuencia de un accidente o enfermedad no preexistente (favor ver abajo la definición de enfermedades preexistentes).   Incluye consultas médicas, laboratorios y/o rayos X, medicamentos, emergencia y hospitalizaciones.

Otros beneficios son la maternidad, gastos al recién nacido, ambulancia, aparatos ortopédicos, trasplantes, entre otros.

Todo lo anterior sujeto a los límites, términos y condiciones de la póliza contratada.

¿Qué es el deducible por año calendario?

Es la cantidad inicial de quetzales que el Asegurado debe pagar de su bolsa por concepto de gastos médicos elegibles durante un año calendario (enero a diciembre), antes de que la Aseguradora pague su parte.  Es una cantidad fija y predeterminada en cada póliza.  Aplica un deducible a cada miembro de la familia.

¿Qué es Coaseguro?

Es una porción o porcentaje de gastos que el asegurado debe cubrir y que no son reembolsables por la póliza.  Varía dependiendo del proveedor elegido de la Red de la Aseguradora.

¿Qué es Copago?

Es la cantidad fija en quetzales que el Asegurado debe pagar cuando usa un servicio médico de la red de proveedores de la Aseguradora, es adicional al coaseguro y no es reembolsable.  Varía dependiendo de la Aseguradora que contrate.

¿Qué es el Pago Directo?

Es el sistema mediante el cual la Aseguradora paga directamente, a los proveedores afiliados a su Red, los servicios prestados a los asegurados. El asegurado paga el coaseguro y copago de acuerdo al proveedor seleccionado y la diferencia la paga la Aseguradora.

¿Qué es la Red de Proveedores Afiliados?

Es una red definida de médicos, hospitales y laboratorios que ofrece incentivos para que los asegurados utilicen los proveedores de la red.  Las Aseguradoras pagan una porción más grande de los costos debido a que tienen acuerdos de precios razonables y acostumbrados con los Hospitales, Médicos y Laboratorios.  El asegurado obtiene el beneficio de no desembolsar el 100% del valor de los servicios.

¿Cuáles son las ventajas de usar los médicos de la Red?

  1. No pago el 100% de mi consulta. Pago solo el coaseguro y copago. La diferencia lo paga la Aseguradora.
  2. Tendré pago directo para cualquier trámite y no tendré que pagar diferencias de honorarios.
  3. No hacer tramites por reembolso.
  4. No aplica deducible para consultas.
  5. En algunas aseguradoras debes tener cubierto el deducible antes de poder usar el pago directo en la compra de medicinas o laboratorios
  6. ¿Qué procedimientos o gastos no son aplicables a Pago Directo?

Hay pago directo para todo, siempre y cuando tenga cobertura bajo las condiciones de la póliza.  Ya sea en laboratorios, hospitales o con médicos de la Red.

En la cobertura de control de niño sano las vacunas no aplican a pago directo.

Cuando no hay un proveedor negociado en un área geográfica entonces se debe usar el reembolso convencional.

¿Cuándo debo pedir autorización a la Aseguradora para usar mi seguro?

Cuando es un procedimiento programado (ambulatorio u hospitalario), siempre debo solicitar autorización con 5 días de anticipación al mi ingreso.

Antes de pedir autorización debo cotizar mis medicamentos y exámenes para verificar que mi coaseguro y copago no sean más altos que el valor indicado.

¿Puedo usar la Red si me encuentro atrasado en el pago de mi seguro?

No puede usar la red y ni presentar reclamos por reembolso hasta tener las cuotas al día.  El seguro médico debe pagarse dentro del mismo mes facturado para evitar perder los servicios o la cobertura completa. La cobertura se mantiene pero para hacerla efectiva hay que tener al día el pago del seguro

¿Cómo funciona el seguro médico si tengo una hospitalización y mi médico no está en la red?

  1. Debo pagar el 100% de la consulta y reclamarla bajo reembolso convencional
  2. En el caso de medicamentos, exámenes y procedimientos ambulatorios debo pagar todo y reclamarlo bajo reembolso convencional.
  3. En el caso de una hospitalización se autoriza la cuenta del hospital y los honorarios del médico se pagan al 100% y se reclamarlo bajo reembolso convencional de acuerdo a tabla de California y costos razonables y acostumbrados.

En todos los casos aplica costo usual, razonables y acostumbrados, deducible, coaseguro y timbres.

¿Qué son las enfermedades preexistentes?

Son enfermedades cuyos síntomas aparecieron antes del inicio de la póliza, padecimientos congénitos y lesiones por accidentes que ocurrieron antes del inicio de la póliza.  El período de espera para estas enfermedades es 12 meses si son declaradas en la Solicitud del Seguro.

  • Ejemplo de preexistencias: Cálculos, Gastritis, reflujo, enfermedades crónicas y de largo desarrollo.
  • Ejemplo de No preexistencias: accidentes originales después de la fecha de cobertura, intoxicación alimenticia, apendicitis, enfermedades infecto-contagiosas y de corto desarrollo.